Fistola Perianale

Le Fistole sono tramiti di natura patologica tra l’ano e la cute perianale. Sono spesso l’esito di un ascesso in regione anale, che termina con la formazione di un tramite tra queste due regioni che non tende spontaneamente alla guarigione.

L’origine è nella maggior parte dei casi una infezione delle ghiandole adiacenti alle cripte anali causata dal ristagno fecale o dal flusso di batteri patogeni in queste strutture. Se non curata tempestivamente, può complicarsi.

Patologie o cause predisponenti

• Malattie infiammatorie intestinali, come il morbo di Crohn, la diverticolite e la colite ulcerosa. Si stima che il 50% dei pazienti affetti da morbo di Crohn manifesti almeno una volta una fistola anale.
• Ulcere anali
• HIV, AIDS e malattie che compromettono il sistema immunitario.
• Tumori del retto
• Tubercolosi
• Malattie sessualmente trasmissibili 
• Chirurgia proctologica

Classificazione

Le fistole anali vengono classificate in base al rapporto con gli sfinteri anali. 

Ad oggi la Classificazione di Parks è quella ritenuta più valida per inquadrare la patologia e de

Riconosciamo:

• Fistole superficiali o sottomucose: non prendono rapporti con gli sfinteri anali interno ed esterno
• Fistole intersfinteriche: situate tra lo sfintere anale interno ed esterno; possono estendersi verso il basso fino alla cute perianale, verso l’alto (cieche) o aprirsi nel retto
• Fistole transfinteriche: passano attraverso lo sfintere interno ed esterno
• Fistole soprasfinteriche: aggirano verso l’alto lo sfintere esterno passando attraverso lo sfintere interno, poi al di sopra del muscolo Puborettale ed in fine penetrando il muscolo elevatore dell’ano prima di raggiungere la pelle
• Fistole extrasfinteriche: raggiungono direttamente la cute, passando al di sopra degli sfinteri interno ed esterno.

• Fistole a “Ferro di cavallo” : di diversa forma, numero con possibilità di coinvolgimento circonferenziale del retto.

Segni e sintomi

Gonfiore, prurito, dolore ed irritazione della zona perinatale che peggiora durante la defecazione con perdite associate alle feci sono sintomi di allarme.

Perdita di sangue e pus può essere osservata anche indipendentemente dalla defecazione. In caso di ascessi perianali di grosse dimensioni con interessamento della fossa ischio-rettale  è possibile la comparsa di febbricola.

La mancata risoluzione della patologia, oltre a dare un peggioramento della stessa, con maggiore rischio di incontinenza fecale e recidive, nel tempo può predisporre allo sviluppo di neoplasie maligne.

Diagnosi

La visita proctologica è indispensabile per accertare un sospetto di fistola anale. L’identificazione precisa del tragitto non è di facile esecuzione. Spesso una completa valutazione del tramite si esegue solo durante l’intervento chirurgico.

In caso di fistole perianali complesse è spesso necessario eseguire un risonanza magnetica pelvica

Terapia medica

Il trattamento medico consiste nell’assunzione di antibiotici da utilizzare sempre per ridurre le dimensioni dell’ascesso che sottende la fistola, e la formazione di nuovi tramiti. Gli  immunosoppressori ed immunomodulanti sono riservati ai pazienti affetti da malattia di Crohn. La maggior parte dei pazienti va incontro ad intervento chirurgico data la tendenza della patologia a residuare nonostante terapia.

Interventi:

• Fistulotomia: intervento riservato ai pazienti affetti da fistole che non coinvolgono gli sfinteri. Vengono eseguiti mettendo a piatto la fistola.
• Fistulectomia: consiste nell’asportazione della fistola con tessuto sano circostante.
• Setone: distinguiamo Cutting e Draining Seton. Questa tecnica prevede il posizionamento di un filo di grosse dimensioni iinserito  nella fistola e le cui estremità si uniscono all’esterno. La tecnica “Cutting” consiste nel mettere in trazione il setone per sezionare lentamente lo sfintere. La tecnica “Draining” permette  il drenaggio di materiale (pus). Queste tecniche riducono il rischio di complicanze ed in particolare la seconda il rischio di incontinenza.
• Flap endorettale: è la trasposizione di un lembo ben vascolarizzato di mucosa, sottomucosa e tonaca circolare prelevata dalla porzione di retto sovrastante l’orifizio interno della fistola.

• Chiusura della fistola con colla di fibrina o plug: la fistola viene tappata con colla di fibrina o plug medicati previo debridement.
• Tecnica LIFT (ligation of inter sphincteric fistula tract): innovativa procedura chirurgica che si basa sulla chiusura sicura dell’orifizio fistoloso interno (attraverso lo spazio intersfinterico e non per via endorettale) e sulla concomitante rimozione del tessuto criptoghiandolare infetto (causa delle fistole). E’ una tecnica recente mini-invasiva, sicura, efficace e non costosa, con un buon tasso di successo e basso rischio di recidive.
• VAAFT (Video Assisted Anal Fistula Treatment): tramite il Fistuloscopio si ottiene una visio e diretta della fistola dal suo interno e di eseguire contestualmente il suo debridement.

L’intervento si esegue in day-surgery ed in anestesia spinale.

Diverticolosi/ Diverticolite

I diverticoli sono estroflessioni mucose sacciformi del colon

di diversa grandezza che possono formarsi in soggetti geneticamente predisposti che conducono un regime alimentare privo di fibre (frutta, verdura).
La diverticolosi è una patologia molto comune e resta silente fino a quando non si manifesta con sintomi quali dolori addominali e alterazioni dell’alvo e in una percentuale più bassa di casi con complicazioni quali emorragia, infiammazione, perforazione (diverticolite).

Diagnosi
La diagnosi può essere eseguita tramite ecografia dell’addome ma più propriamente e frequentemente con colonscopia o retto-sigmoidoscopia.
In caso di dolore o comunque in acuzie è indicata l’esecuzione di una TC addome con mezzo di contrasto per stabilire il trattamento più appropriato.

Trattamento chirurgico
In caso di infiammazione di grado lieve o di dicverticoliti acute complicate di basso grado (Hinchey 1 o 2 ). I n caso di formazione di ascessi di grosse dimensioni o peggioramento durante trattamento conservativo, si propende verso trattamento operativo con resezione del tratto malato e nei casi più gravi (Hinchey 3 o 4) con confezionamento di un stomia temporanea.
In caso di problemi cronici con stenosi o con episodi di diverticolite acuta complicata di basso grado, si può eseguire intervento di resezione del tratto interessato (Colon sinistro, Sigma o giunizone Retto Sigma) in laparoscopia e senza utilizzo di stomie temporanee.

La chirurgia mini-invasiva permetterà tempi di degenza, dolore post-operatorio inferiori e una ripresa più rapida delle normali attività di vita.

I tumori del Colon retto e la chirurgia mini-invasiva

Il Carcinoma del colon-retto rappresenta una delle principali cause di mortalità per neoplasia nei paesi occidentali e ad alto sviluppo tecnologico.

Frequentemente originano da polipi intestinali (Adenomi benigni) che crescendo, possono degenerare in carcinomi (Adenocarcinoma).

Presentazione della malattia
Frequentemente possiamo avere alterazionui dell’alvo più spesso con comparsa di stipsi in soggetti conalvo regolare e sanguinamento con conseguente anemia per perdita cronica di sangue con le feci, non visibile ad occhio nudo.

Un rapido calo ponderale ed un’astenia secondaria ad una anemizzazione può essere segno di patologia avanzata che impone subito uno studio approfondito.

In altri casi, più raramente possono non dare alcun sintomo e manifestarsi in uno stadio avanzato (occlusione intestinale, metastasi a distanza).

Screening e diagnosi
Lo screening comincia dopo i 50 anni (in caso di familiarità, a partire dai 35-40 o comunque 5 anni prima dell’epoca di presentazione della patologia nel familiare affetto).
La ricerca del sangue occulto nelle feci, l’esplorazione rettale, la rettosigmoidoscopia e la colonscopia sono i mezzi con i quali si esegue lo screening sulla popolazione In caso di conferma della diagnosi bioptica di un tumore maligno del colon, la stadiazione della malattia andrà completata con una TC del torace e dell’addome con e senza mezzo di contrasto al fine di escludere localizzazioni a distanza della malattia (metastasi) oltre che di Risonanza magnetica della pelvi per meglio definire i piani di clivaggio in caso di Tumore del Retto.

Tecniche chirurgiche
In caso di piccole lesioni polipoidi di pochi cm, durante la colonscopia si può effettuare la resezione a scopo sia curativo che diagnostico.

Quando sono di maggiori dimensioni, e con caratteristiche macroscopiche di trasformazione maligna, si rende necessario l’intervento chirurgico che dipenderà dalla sede e dall’estensione della malattia.
Gli interventi possono essere eseguiti con chirurgia mini-invasiva, a seconda che ci siano le condizioni anatomiche di sicurezza e che il paziente possa tollerare agevolmente un intervento in laparoscopia.
In caso contrario l’intervento verrà effettuato a cielo aperto nell’interesse del paziente.
Tali interventi sono volti al raggiungimento della radicalità oncologica comprendendo la lesione con appropriati margini di sicurezza e le stazioni linfonodali locoregionali, in modo da poter procedere ad un trattamento chemioterapico post-operatorio il più efficace possibile riducendo il tasso di recidive locali di metastasi a distanza.

Per ragade anale

si intende un escoriazione linearedell’ano nel punto di
passaggio tra mucosa e cute, che può prolungarsi all’interno del canale anale.

La stipsi è una delle cause principali Se insorta da poco tempo, in una buona percentuale di pazienti guarisce dopo terapia medica. In caso di RAC
(ragade anale cronica) insorta da 3 mesi o più, le probabilità di guarigione spontanea o con terapia si riducono e si deve intervenire chirurgicamente.
Il dolore, che inizia con la defecazione e si protrae per diverse ore (non raramente per l’intera giornata), è il sintomo più importante: il paziente affetto da ragade cerca di non andare al bagno per non scatenare le crisi dolorose.

Andare al bagno, per il paziente affetto da ragade, può diventare un vero e proprio incubo.

Cause, sintomi e cure

La ragade può essere causata da defecazioni con sforzo e feci dure o da altri agenti meccanici (sostanze irritanti) che causano una lesione dell’ano ogni qualvolta si vada in bagno.

Questo causa un’ipertono dello sfintere anale involontario che riduce l’afflusso di sangue alla ferita e ne causa la mancata riparazione.

Il dolore, causato dalla defecazione è il sintomo principe e dura anche alcune ore dopo essa.
A volte si può osservare prurito e disconfort.
Il trattamento, che sia medico o chirurgico, è finalizzato a ridurre l’ipertono dello sfintere anale interno per ripristinare l’afflusso di sangue e raggiungere una completa guarigione della ferita.

L’intervento di sfinterotomia laterale interna calibrata a sinistra è oggi il più efficace e sicuro. e consiste in una piccola incisione delle fibre dello sfintere anale interno.

Tale intervento si esegue in anestesia loco-regionale e dura pochi minuti.

Al termine dell’intervento il paziente resta in osservazione qualche ora e viene poi dimesso al domicilio.

Emorroidi

Le emorroidi sono dilatazioni vene del plesso emorroidario che si formano all’interno del canale anale.

Quando si infiammano possono essere fastidiose e provocare sintomi quali:
prurito, dolore, perdita di sangue e fuoriuscita all’esterno con trombosi
quando si formano coaguli al loro interno provocando dolore acuto.
Questi momenti patologici sono dovuti certamente ad una predisposizione
genetica sulla quale insistono abitudini alimentari sbagliate, la stitichezza
cronica e posizioni obbligate in ambiente di lavoro, che aumentando la
pressione addominale in maniera costante (posizione seduta o obbligata
all’impiedi) favoriscono la dilatazione delle emorroidi.
Altro esempio di abitudine molto dannosa è quella di restare seduti sul water
distratti dallo smartphone o dal giornale aumentando la pressione
addominale in posizione genu-pettorale.
Esistono vari gradi che elenchiamo qui di seguito :
• I grado – emorroidi interne, situate all’interno dell’ano.
• II grado – emorroidi che escono dal canale anale con il ponzamento
(aumento pressione addominale durante defecazione) e rientrano spontaneamente.
• III grado – quando dopo ponzamento, vengono riposizionate all’interno del
canale anale manualmente.
• IV grado –emorroidi prolassate che non rientrano nel canale anale dopo manovra manuale di riposizionamento
• Intervento Chirurgico
L’intervento chirurgico che ad oggi da più garanzie poichè mira al
trattamento dell’eziologia del prolasso emorroidario è l’intervento di
Starr. Restano ancora validi e largamente utilizzati interventi come
Milligan, Morgan e Ferguson. A livello ambulatoriale, con risultati in
termini di efficacia inferiori rispetto ai precedenti, restano utilizzati
l’emorroidectomia laser e la legatura elastica delle emorroidi.

La STARR o Stapled Trans-Anal Rectal Resection
E’ la tecnica più recente e la meno dolorosa in quanto non comporta
resezioni delle emorrodi ma della mucosa rettale, con conseguente
plicatura e risalita della mucosa e quindi delle emorroidi nella loro
posizione originale.
L’intervento viene eseguito nella maggior parte dei casi in anestesia
spinale con l’utilizzo di una suturatrice circolare per via transanale. Dura
in medi 40 minuti con un tasso di complicanze molto basso. La degenza
è di circa 48 ore in cui sono rari i casi di sanguinamento e l’utilizzo di
antidolorifici è molto ridotto rispetto alle altre tecniche.